Allegato A
ALLA FACOLTA’ DI STUDI UMANISTICI
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI
Via Is Mirrionis, 1
09123 Cagliari

Il/La sottoscritto/a      
nato/a a        (Prov.      ) il      
residente in       (Prov.      ) via       n.      
tel/cell.       e-mail:      
domicilio eletto ai fini della presente selezione (indicare solo se diverso dalla residenza) 
     
in servizio presso (se in servizio)      

Grado scolastico per cui è stata conseguita la/e specializzazione/i per il sostegno (barrare la/e casella/e):

 Infanzia	 Primaria  Secondaria I grado  Secondaria II grado

Istituzione presso cui è stata conseguita:      
Data del conseguimento      

Data di immissione in ruolo come insegnante di sostegno:      

Dichiara di possedere cinque anni di servizio sul sostegno così maturati (indicare SOLO i periodi in servizio su posto di sostegno prestati in possesso del prescritto titolo):

Grado scolastico	Scuola / Istituto	Periodo di permanenza in servizio (gg/mm/aaaa)	
		Inizio	Fine	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

Il/la sottoscritto/a chiede di essere inserito nella graduatoria per titoli per personale specializzato sul sostegno o esperto nell'ambito dell'integrazione scolastica degli alunni con disabilità, utilizzabile con compiti di docenza di laboratorio didattico, nel Corso di formazione per il conseguimento della Specializzazione per le attività di sostegno presso l'Università degli Studi di Cagliari, ai sensi del D. M. 10 settembre 2010 n. 249 e del D.M. 30 settembre 2011.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere consapevole del fatto che l’inserimento nella graduatoria in oggetto non comporta impegno alcuno alla Facoltà di Studi Umanistici in merito all’attribuzione dell’incarico di docenza. Al tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 1 del Decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, regolamento di attuazione degli artt.1, 2 e 3 della legge 15/5/1997, n. 127 e consapevole delle pene stabilite negli artt. 483, 495 e 496 del codice penale per le false attestazioni e le dichiarazioni mendaci, di possedere i seguenti titoli, di cui all' art. 3 della selezione:

Oltre al titolo relativo al esercizio di docenza su posto di sostegno per un quinquennio sono considerati ulteriori titoli valutabili per il collocamento in graduatoria:

1)	Titoli culturali, posseduti alla data di scadenza del presente bando e validi ai fini della valutazione per la presente selezione, anche conseguiti all'estero (saranno considerati valutati solamente: laurea, laurea aggiuntiva, dottorato, scuole di specializzazione, master, corsi di perfezionamento universitari):

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 Pubblicazioni, solo se inerenti le tematiche dell'integrazione scolastica degli alunni con disabilità o, più in generale, le tematiche della disabilità (specificare anche il numero di pagine di ogni pubblicazione):

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	Servizi di docenza o tutoraggio didattico nell'ambito della disabilità effettuati presso corsi di studio universitari:

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	Docenze effettuate in qualità di formatore nel settore della disabilità:
 
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	Titoli di alta qualità professionale nel settore della disabilità:  

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N.B. Eventuali titoli e/o pubblicazioni devono essere semplicemente dichiarati all’interno della presente domanda e NON devono essere inviati in originale o copia conforme.

SCHEDA DI DICHIARAZIONE RELATIVA ALLE RICHIESTE DI DOCENZA PER I LABORATORI
Il candidato deve segnare una X nell’apposita casella per indicare i laboratori per i quali intende rendersi disponibile. Il candidato può segnalare la sua disponibilità per più tipologie laboratori (max 4) e per più ordini di scuola (max 2). In caso di scelte multiple può inserire nell’apposita casella un numero d’ordine (1= prima scelta, 2= seconda scelta ecc..)

SSD	Scuola dell’infanzia	
M-PED/03	Didattica delle Educazioni	     	
M-PED/03	Didattica speciale: codici comunicativi della educazione linguistica	     	
M-PED/03	Didattica speciale: codici del linguaggio logico e matematico	     	
M-PED/03	Didattica dell'area antropologica	     	
M-PED/04	Didattica per le disabilità sensoriali	     	
M-PSI/04	Interventi psico-educativi e didattici con disturbi comportamentali	     	
M-PSI/04	Interventi psico-educativi e didattici con disturbi relazionali	     	
M-PSI/07	Linguaggi e tecniche comunicative non verbali	     	
M-EFD/01	Metodi e didattiche delle attività motoria	     	

SSD	Scuola Primaria	
M-PED/03	Didattica delle Educazioni	     	
M-PED/03	Didattica speciale: codici comunicativi della educazione linguistica	     	
M-PED/03	Didattica speciale: codici del linguaggio logico e matematico	     	
M-PED/03	Didattica dell'area antropologica	     	
M-PED/04	Didattica per le disabilità sensoriali	     	
M-PSI/04	Interventi psico-educativi e didattici con disturbi comportamentali	     	
M-PSI/04	Interventi psico-educativi e didattici con disturbi relazionali	     	
M-PSI/07	Linguaggi e tecniche comunicative non verbali	     	
M-EFD/01	Metodi e didattiche delle attività motoria	     	

SSD	Scuola Secondaria di Primo Grado	
M-PED/03	Orientamento e Progetto di Vita	     	
M-PED/03	Didattica speciale: codici comunicativi della educazione linguistica	     	
M-PED/03	Didattica speciale: codici del linguaggio logico e matematico	     	
M-PED/03	Didattica delle Educazioni e dell'area antropologica	     	
M-PED/04	Didattica per le disabilità sensoriali	     	
M-PSI/04	Interventi psico-educativi e didattici con disturbi comportamentali	     	
M-PSI/04	Interventi psico-educativi e didattici con disturbi relazionali	     	
M-PSI/07	Linguaggi e tecniche comunicative non verbali	     	
M-EFD/01/02	Metodi e didattiche delle attività motorie e sportive	     	

SSD	Scuola Secondaria di Secondo Grado	
M-PED/03	Orientamento e Progetto di Vita e alternanza scuola-lavoro	     	
M-PED/03	Didattica speciale: codici comunicativi della educazione linguistica	     	
M-PED/03	Didattica speciale: codici del linguaggio logico e matematico	     	
M-PED/03	Didattica delle Educazioni e dell'area antropologica	     	
M-PED/04	Didattica per le disabilità sensoriali	     	
M-PSI/04	Interventi psico-educativi e didattici con disturbi comportamentali	     	
M-PSI/04	Interventi psico-educativi e didattici con disturbi relazionali	     	
M-PSI/07	Linguaggi e tecniche comunicative non verbali	     	
M-EFD/01/02	Metodi e didattiche delle attività motorie e sportive	     	

Il/la sottoscritto/a dichiara di autorizzare La Facoltà di Studi Umanistici al trattamento dei dati contenuti nella presente domanda ai fini della relativa selezione. Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare eventuali variazioni di recapito, riconoscendo che l’amministrazione non assume responsabilità nel caso di irreperibilità del candidato o di dispersione delle comunicazioni dipendenti da inesatte o tardive indicazioni oppure dipendenti da disguidi postali o telegrafici imputabili a cause di forza maggiore.

Allega fotocopia di valido documento di identità, fronte retro;

Data ...................
	Firma per esteso
	
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